Chirurgie réparatrice après cancer

La mastectomie ou mammectomie (les termes sont synonymes) correspond à l’ablation de la glande mammaire, d’un fuseau de peau et de l’aréole. Elle reste malheureusement nécessaire dans certaines formes de cancer du sein.

Une demande de reconstruction mammaire est tout à fait légitime après mastectomie

 

Principe

De nombreux procédés de reconstruction du sein, après mastectomie, existent. On peut les présenter en trois catégories :
• Reconstruction par implant (ou prothèse mammaire: en général posée sous le muscle pectoral)
• Reconstruction par lambeau et implant (un muscle et sa peau sont transférés au niveau du sein, et le volume manquant est complété par un implant posé en arrière du muscle)
• Reconstruction par tissus autologues, utilisant les tissus de la patiente (il n’y a pas de matériel autre que ceux de son propre corps)..

Ces différents procédés vous seront expliqués par votre chirurgien qui vous indiquera celui qui vous sera le plus adapté. en voici les principaux :

1. Reconstruction du sein par prothèse

L’intervention a pour but de reconstituer le volume et les contours du sein par la mise en place d’une prothèse interne au dessous du muscle pectoral.
Elle ne constitue que l’un des temps de la reconstruction mammaire complète qui comporte en outre selon les désirs de la patiente, une reconstruction de l’aréole et du mamelon et éventuellement une intervention sur le sein opposé pour améliorer la symétrie.

Principe

L’opération peut être réalisée en même temps que la mastectomie, on parle alors de reconstruction immédiate, ou à distance des traitements complémentaires qui ont été
nécessaires, on parle alors de reconstruction secondaire.

Dans les cas les plus simple il s'agit de la pose d'une prothése définitive, mais ce peut être dans certains cas une prothèse temporaire d’expansion tissulaire destinée à accroître
la quantité des tissus de couverture (peau, muscle) de la  prothèse permanente ce qui peut donner un aspect plus naturel au sein reconstruit.

La plaque aréolo-mamelonnaire (aréole + mamelon) sera reconstruite le plus souvent ultérieurement, lorsque le volume du sein sera stabilisé.

NB : La reconstruction mammaire ne modifie en rien la surveillance carcinologique.

La prothèse

Il existe plusieurs fabricants ainsi que plusieurs types de prothèses mammaires.
Les prothèses sont toutes constituées d’une enveloppe en élastomère de silicone qui peut être lisse ou plus ou moins rugueuse (texturée) pour diminuer le risque de formation de coque.
Cette prothèse peut être remplie ; soit de sérum physiologique (eau salée), soit de gel de silicone dont la consistance est plus proche de la glande mammaire.
Il existe plusieurs formes de prothèses : rondes, plus ou moins projetées, ou « anatomiques » dont l’épaisseur est plus importante dans la partie inférieure simulant le profil d’un sein naturel.

Avant l'intervention

- bilan pré-opératoire habituel est réalisé conformément aux prescriptions.
- Consultation anesthésiste au plus tard 48 heures avant l’intervention.
- Vérification de l'imagerie mammaire de l'autre seins par le praticien
- Pas de prise de médicament contenant de l’Aspirine dans les 10 jours précédant l’intervention.
- Dans certain cas, prescription de bas  anti-thrombose (prévention de la phlébite)

L’arrêt du tabac est indispensable. Il pourrait être à l’origine d’un retard ou d’une absence de cicatrisation.

Les suites opératoires

Les suites opératoires sont en général assez douloureuses pendant quelques jours, pouvant nécessiter de puissants antalgiques. Ces antalgiques seront ensuite relayés par des antalgiques moins puissants prescrits à la demande pendant une quinzaine de jours. Au-delà, la persistance de la douleur doit faire l’objet d’un examen par votre chirurgien.
Un gonflement (oedème), des ecchymoses (bleus) du sein reconstruit sont possibles dans les suites.
On peut observer une gêne à l’élévation du bras qui ne nécessite pas de rééducation le plus souvent (sauf réalisation d’un curage ganglionnaire dans le même temps).
Le port du soutien-gorge (nuit et jour) peut être nécessaire pendant plusieurs semaines. Les pansements seront réalisés régulièrement.

Le résultat

Après implantation d’une prothèse permanente :

Le résultat final n’est pas acquis d’emblée; Au premier pansement, le sein reconstruit aura un aspect un peu figé, et la peau qui le recouvre sera peu sensible. Des contractures du muscle pectoral sont parfois décrites par les patientes.
Cet aspect va progressivement évoluer. Il faut attendre deux à trois mois pour pouvoir apprécier le résultat de la reconstruction et de la symétrisation éventuelle.

Après implantation d’une prothèse d’expansion :

Le gonflement de la prothèse est effectué, généralement une fois par semaine avec du sérum physiologique (eau salée). En 4 à 8 semaines, un volume important est ainsi atteint, jusqu’à dépasser le volume de l’autre sein.
A la fin du gonflement, il conviendra d’attendre encore au moins 3 mois pour éviter une rétraction secondaire de la peau.
La deuxième intervention a donc lieu entre 4 et 6 mois après la première. Elle permet le remplacement de la prothèse d’expansion temporaire qui donne une allure tendue au sein par la prothèse permanente, qui conférera une forme plus naturelle.

NB : Le but de cette chirurgie est d’apporter une nette amélioration sans toutefois pouvoir prétendre à la perfection. Si vos souhaits sont réalistes, le résultat obtenu devrait vous donner une grande satisfaction

2. Reconstruction du seins par lambeau DIEP

Le lambeau DIEP, pour Deep Inferior Epigastric Perforator flap, est une technique originale qui peut être proposée aux patientes présentant un ventre favorable.
L’excès de peau et de graisse à ce niveau est transféré au niveau du thorax afin de reconstruire le sein sans se servir de prothèse.

Cette reconstruction est prise en charge par l’Assurance-maladie

L’intervention chirurgicale a pour but de reconstituer le volume et les contours du sein par le transfert au niveau du thorax de l’excès de peau et de graisse de la région abdominale sous-ombilicale.

La technique donne au sein reconstruit une forme et une souplesse naturelles puisqu’il est constitué des propres tissus de la patiente. Cette reconstruction est définitive et
évolutive, elle suit les variations pondérales et les effets de la pesanteur comme le sein naturel.

Elle ne constitue que l’un des temps de la reconstruction mammaire complète qui comporte en outre, selon les désirs de la patiente, une reconstruction de l’aréole et du mamelon et éventuellement une intervention sur le sein controlatéral
pour améliorer la symétrie.

Plus d’information sur cette procédure

3. Reconstruction du seins par Grand Dorsal

La reconstruction par lambeau de grand dorsal utilise de la peau prélevée au niveau du dos, le muscle grand dorsal (muscle du dos mince et étendu) et de la graisse
attenante. Une prothèse peut être nécessaire afin de recréer le volume mammaire.

Cette reconstruction est prise en charge par l’Assurance maladie.

L’intervention chirurgicale a pour but de reconstituer le volume et les contours du sein par un fuseau de peau et de muscle prélevé dans la région du dos. Une prothèse interne doit compléter la reconstruction chaque fois que le volume transféré est insuffisant.

Cette technique est très utile dans les cas où la peau résiduelle du thorax est insuffisante ou fragilisée par les rayons et ne peut, à elle seule, protéger une prothèse interne.

Elle ne constitue que l’un des temps de la reconstruction mammaire complète qui comporte en outre, selon les désirs de la patiente, une reconstruction de l’aréole et du mamelon, et éventuellement, une intervention sur le sein controlatéral
pour améliorer la symétrie.

4. Reconstruction du seins Grand Droit de l'abdomen

La technique originale du lambeau de grand droit de l’abdomen peut être proposée aux patientes présentant un ventre assez généreux.
L’excès de peau et de graisse à ce niveau est mobilisé au niveau du thorax afin de reconstruire le sein sans se servir de prothèse.

Cette reconstruction est prise en charge par l’Assurance maladie.

L’intervention chirurgicale a pour but de reconstituer le volume et les contours du sein par le transfert au niveau du thorax de l’excès de peau et de graisse de la région abdominale
sous-ombilicale. La technique donne au sein reconstruit une  forme et une souplesse relativement naturelles puisqu’il est constitué des propres tissus de la patiente.

Elle ne constitue que l’un des temps de la reconstruction mammaire complète qui comporte en outre, selon les désirs de la patiente, une reconstruction de l’aréole et du mamelon et éventuellement une intervention sur le sein controlatéral pour améliorer la symétrie.

5. Transfert graisseux pour reconstruction mammaire après mastectomie totale (Greffe de graisse autologue ou lipostructure)

Malgré la qualité et le raffinement technique des procédures ci-dessus, il persiste souvent des petits défauts, à type d’irrégularités, de manque de volume ou de projection, d’asymétrie du décolleté. Pour corriger ces défauts, voire dans des cas exceptionnels reconstruire la totalité du sein, il est possible de transférer la graisse de la patiente selon la technique de la lipostructure.

Cette technique, dérivée de la technique des transferts graisseux au niveau de la face aussi appelée lipofilling ou lipomodelage est largement utilisée et maîtrisée en chirurgie reconstructrice des seins où elle a apporté une avancée importante.

Le transfert graisseux au niveau du sein, est actuellement une technique reconnue d’une grande efficacité. Pour être pratiquée de façon conforme aux données avérées de la science, elle doit être réalisée en milieu chirurgical, par un chirurgien plasticien ou par un chirurgien formé spécifiquement pour cette technique.

La pratique de cette technique en dehors du cadre chirurgical précédemment défini est considéré comme dangereuse pour les patientes.

Le principe de cette technique est de transférer la graisse de la patiente d’un site donneur potentiel (variable chez chaque patiente : ventre, hanches, cuisses….) vers la région thoraco-mammaire où il manque de volume (défauts localisés, notamment dans le décolleté, ou défaut plus global).

Cette technique est en fait une greffe de graisse: cela veut dire que la graisse doit être revascularisée par le milieu receveur. Les réinjections se font dans le muscle pectoral et sous la peau pour les reconstructions par prothèses, ou dans l’ensemble des plans tissulaires pour les reconstructions autologues.

Dans les cas des reconstructions mammaires après mastectomie totale, le transfert graisseux est considéré comme une option chirurgicale à la fois pour améliorer la qualité des tissus et participer à la reconstruction du volume du sein.

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Cette fiche informative n'a pas pour vocation de remplacer une consultation.
Pour plus d'information sur ces techniques ou les solutions adaptées à votre cas,
n’hésitez pas à contacter le Dr Jean Philippe Pradier